Planos de Saúde
Como contratar um plano de de Saúde empresarial ?
A primeira coisa a se ter em mente para poder contratar um plano empresarial é que é preciso ter um CNPJ válido e ativo por no mínimo 06 meses. Essa regra da ANS se aplica para Micro Empresários Individuais (MEI) e, em geral é estendida para as PMEs (Pequenas e médias empresas).
Cumprido esse requisito básico, precisamos analizar alguns fatores antes de se contratar o plano ideal:
1) Reputação da operadora
A ANS, disponibiliza em seu site uma relação com a avaliação de cada operadora e plano do mercado. Consulte aqui.
2) Valores dos planos
Analise a sua disponibilidade financeira para não comprometer o caixa da empresa. Existem diferentes tipos de planos de saúde com variadas composições e custos. Vale ressaltar que, em geral, o custo dos planos de saúde varia de 10% a 12% do valor da sua folha de pagamento.
3) Coberturas
Existem basicamente 03 tipos de coberturas:
• Ambulatorial: nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais (não inclui internação hospitalar/cirurgias). Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento.
• Hospitalar sem Obstetrícia: garante a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos demais procedimentos ambulatoriais. Além de garantir a prestação de serviços em regime de internação hospitalar/cirurgias, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
• Hospitalar com Obstetrícia: garante a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Além de garantir a prestação de serviços em regime de internação hospitalar/cirurgias, inclusive a atenção ao parto.
4) Rede de Atendimento
Verifique se o plano cobre procedimentos em hospitais, clínicas e consultórios, além de redes de exames laboratoriais mais próximo da empresa e/ou da residência de seus colaboradores.
5) Abrangência
A abrangência é a área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
Existem 05 tipos:
• Nacional: em todo o território nacional;
• Estadual: em todos os municípios do Estado;
• Municipal: em um município específico;
• Grupo de Estados: em todos os municípios dos Estados que compõem o grupo, sendo que este deve conter pelo menos dois Estados, não atingindo a cobertura nacional;
• Grupo de Municípios: em mais de um município, de um ou mais Estados, desde que não ultrapasse o limite de 50% dos municípios de cada Estado.
Em geral, os planos de saúde com abrangência nacional e/ou regional possuem as melhores redes de atendimento. Fique atento para não decidir por um plano que possui uma abrangência limitada.
6) Tipo de acomodação
A acomodação é usada no momento da internação seja decorrente de uma urgência que gera uma internação ou em decorrência de uma cirurgia eletiva. Durante a internação o paciente pode ficar em Quarto individual (também chamado de Apartamento) ou Enfermaria.
Planos que não cobrem internação não têm padrão de acomodação (também chamados de planos sem Acomodação).
7) Tipo de contratação
Existem 02 tipos de contratações:
• Compulsório: são planos de saúde empresariais, que devem ser feito com 100% dos sócios e diretores, ou 100% dos funcionários. Ou seja, se entrar um novo sócio ou funcionário na empresa, ele(a) deve ser incluído automaticamente no plano.
• Livre Adesão: nesta categoria, tanto os sócios e/ou funcionários podem optar por aderir ou não ao plano de saúde.
Vale ressaltar que os planos de livre adesão são mais caros que os compulsórios.
8) Coparticipação
Coparticipação é o pagamento parcial do Plano de Saúde pelo colaborador por cada serviço utilizado: consulta, exame médico ou procedimento médico. Ou seja a mensalidade é paga pela empresa mas se o colaborador for ao médico, ele pagará um percentual da consulta (coparticipação) quando chegar a próxima mensalidade. Se ele não usar o plano, ele não pagará nada e a empresa apenas a mensalidade.
Com a escolha por coparticipação, as mensalidades tendem a ser menores, diminuindo o custo do plano para a empresa, além de ser uma alternativa para incentivar o uso mais consciente do plano e trabalhar a gestão da saúde.
9) Carências
A carência é o período previsto em contrato entre a assinatura e o acesso imediato do uso do serviços pelos segurados. Para empresas com 30 ou mais beneficiários não existe carência; porém para empresas com menos de 30 beneficiários, os prazos variam. Exemplo de carências:
• Urgência e emergência: 24 horas
• Consultas básicas (clínica, pediatria, ginecologia, obstetrícia e cirurgia geral): 07 dias
• Consultas com especialidades médicas: 14 dias
• Procedimentos de complexidade alta: 21 dias
• Consultas com outros profissionais do setor (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo): 10 dias
• Internação hospitalar: 21 dias
• Gravidez/Parto: 300 dias
A maioria dos planos possui critérios de redução de carência. Sempre verifique essa possibilidade antes de adquirir um plano de saúde.
10) Vigência do contrato
A vigência do contrato é geralmente de 12 a 24 meses e será renovado automaticamente, salvo manifestação em contrário de qualquer das partes. No caso de renovação não cabe incidência de taxas ou qualquer período adicional de carências.
11) Reajustes de preços (ver detalhes)
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente de alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN 63/2003.
IMPORTANTE: De acordo com a Resolução Normativa nº 309 da ANS, para fins de cálculo do percentual de reajuste contratual, todas as empresas clientes que possuem menos de 30 beneficiários cadastrados em cada plano fazem parte do Pool de Risco.
Para o cálculo do índice de reajuste das empresas pertencentes ao Pool de Risco, é realizado o agrupamento do índice de sinistralidade de todos os contratos de clientes da operadora que possuem quantidade de beneficiários inferior a 30 vidas no exercício do ano anterior.
12) Declaração de Saúde
Os planos de saúde solicitam o preenchimento da Declaração de Saúde dos titulares e de seus dependentes antes de formalizar os valores dos contratos empresariais.
A Declaração de Saúde é um formulário com perguntas que investiga a preexistência de doenças ou lesões. Esse formulário tem que ser respondido pelo titular do plano que se responsabiliza também pelas respostas de todos os seus dependentes.
Não se deve omitir informações para não ter problemas de atendimento ou a recusa da operadora em um tratamento.
As operadoras e seguradoras podem ajustar o custo de seus planos para determinados clientes (empresas) com base na identificação de titulares/dependentes com preexistência de doenças graves.
